V Uradnem listu Republike Slovenije, št. 91/2013, so bile objavljene spremembe in dopolnitve Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (v nadaljevanju: novela ZZVZZ-M). Novela ZZVZZ-M prinaša nekatere novosti pri urejanju zavarovanja zavarovancev iz 6. in 21. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ in zavarovancev iz 5. točke 17. člena ZZVZZ in prenaša v nacionalno zakonodajo Direktivo 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu. Navedene spremembe se pričnejo uporabljati 6. 11. 2013.

1 Zavarovanci iz 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ

Z novelo ZZVZZ – M se spreminja krog oseb, ki se obvezno zavaruje po določbi 6. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, in sicer so to:

»6. družbeniki osebnih družb, družbeniki družb z omejeno odgovornostjo in ustanovitelji zavodov, če so družbeniki družb oziroma ustanovitelji zavodov poslovodne osebe, ki opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali glavni poklic«.

Družbeniki osebnih družb in družb z omejeno odgovornostjo ter ustanovitelji zavodov izpolnjujejo pogoje za obvezno zdravstveno zavarovanje, če so:

• tudi poslovodne osebe v družbi oziroma zavodu in
• opravljajo poslovodno funkcijo kot edini ali glavi poklic.

1.1 Družbenik družbe ali ustanovitelj zavoda je hkrati poslovodna oseba

Na podlagi 10. člena Zakona o gospodarskih družbah (v nadaljevanju: ZGD-1) je določeno, da se za poslovodstvo štejejo organi ali osebe, ki so po ZGD-1 ali po aktih družbe pooblaščeni, da vodijo njene posle.

Za poslovodstvo se šteje:

• pri družbi z neomejeno odgovornostjo vsi družbeniki, če kateri izmed njih ni z družbeno pogodbo izvzet od zastopanja,
• pri komanditni družbi komplementarji, če ni kateri od njih s pogodbo izvzet iz zastopanja,
• pri družbi z omejeno odgovornostjo eden ali več poslovodij (v sodnem registru je tip zastopstva praviloma direktor).

1.2 Opravljanje poslovodne funkcije kot edini ali glavni poklic

Za družbenike družb ter ustanovitelje zavodov, ki so hkrati poslovodne osebe, obveznost zdravstvenega zavarovanja nastopi, če poslovodno funkcijo v družbi oziroma v zavodu opravljajo kot edini ali glavni poklic.

Šteje se, da družbenik družbe oziroma ustanovitelj zavoda, ki je hkrati poslovodna oseba, opravlja poslovodno funkcijo:

• kot edini poklic, če ni v delovnem razmerju (25. točka 2. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja) oziroma
• kot glavni poklic, če je v delovnem razmerju krajšim delovnim časom od polnega (26. točka 2. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja).

Z navedeno opredelitvijo se izenačuje obveznost zavarovanja družbenikov družb oziroma ustanoviteljev zavodov z obveznostjo oseb, ki samostojno opravljajo dejavnost kot edini ali glavni poklic po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ (podlaga 005, 104, 019).

1.3 Pogodba o zaposlitvi za opravljanje poslovodne funkcije

Družbenik družbe oziroma ustanovitelj zavoda, ki je hkrati poslovodna oseba, lahko za opravljanje poslovodne funkcije sklene pogodbo o zaposlitvi.

Če sklene pogodbo o zaposlitvi za polni delovni čas, je zavarovanje iz naslova delovnega razmerja (šifra podlage 001) prednostno pred zavarovanjem iz naslova družbeništva in poslovodenja.

Če sklene pogodbo o zaposlitvi za krajši delovni čas, nastopi obvezna kombinacija zavarovanja iz naslova:

• delovnega razmerja (šifra podlage 001) s krajšim delovnim časom in
• družbeništva in poslovodenja, ker se šteje, da družbenik opravlja poslovodno funkcijo kot glavni poklic (kombinacija 001 + 040/103).

1.4 Ureditev zavarovanj družbenikov družb in ustanoviteljev zavodov, ki niso poslovodne osebe, in so zavarovani po šifri podlage 103

Družbeniki družb in ustanovitelji zavodov, ki niso hkrati poslovodne osebe, in so na dan 05.11.2013 vključeni v zavarovanje po šifri podlage 103, od 06.11.2013 ne izpolnjujejo več pogojev za zavarovanje po 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ.

ZZZS bo tem zavarovancem posredoval obvestilo o spremembi pogojev za zavarovanje in jih pozval, da si uredijo odjavo iz zavarovanja po navedeni podlagi, ter da si uredijo zdravstveno zavarovanje po drugi ustrezni podlagi.

2 Zavarovanci iz 21. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ

Novela ZZVZZ–M širi krog oseb, ki se obvezno zavaruje po določbi 21. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, in sicer so to:

»21. osebe s stalnim prebivališčem v Republiki Sloveniji, ki jim je po zakonu, ki ureja uveljavljanje pravic iz javnih sredstev, priznana pravica do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje«.

V predlogu sprememb in dopolnitev zakona za uveljavljanje pravic iz javnih sredstev (predlog ZUPJS-C) se širi krog upravičencev do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje na tujce z dovoljenjem za stalno prebivanje in prijavljenim stalnim prebivališčem, ki naj bi se pričela uporabljati predvidoma 1.1.2014.

Do sprejema predloga ZUPJS-C ostaja krog upravičencev do pravice do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje (30. člen ZUPJS) in krog zavarovancev po 21. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ nespremenjen – to so državljani RS s stalnim prebivališčem v RS, ki imajo priznano pravico do plačila prispevka za obvezno zdravstveno zavarovanje.

3 Zavarovanje za primer poškodbe pri delu in poklicno bolezen – 5. točka 17. člena ZZVZZ

Novela ZZVZZ- M tudi širi krog oseb, ki so obvezno zavarovani za primer poškodbe pri delu in poklicne bolezni po 5. točki 17. člena ZZVZZ, ki trenutno vključuje le osebe, ki opravljajo delo po pogodbi o delu.

Spremenjena 5. točka 17. člena ZZVZZ se glasi:

»5. Osebe, ki v okviru drugega pravnega razmerja opravljajo delo oziroma storitev za plačilo, kadar se plačilo, prejeto na podlagi tega pravnega razmerja, na podlagi zakona, ki ureja dohodnino, šteje za dohodek in ni oproščen plačila dohodnine ali ni drug dohodek na podlagi zakona, ki ureja dohodnino, če na podlagi tega dela niso zavarovane za poškodbo pri delu oziroma poklicno bolezen na podlagi točk tega člena, 16. ali 18. člena tega zakona;«.

Obveznost zavarovanja za poškodbi pri delu in poklicno bolezen torej nastopi, če so izpolnjeni naslednji pogoji:

• oseba v okviru drugega pravnega razmerja opravlja delo oziroma storitev za plačilo,
• plačilo, prejeto na podlagi tega pravnega razmerja, se na podlagi zakona, ki ureja dohodnino, šteje za dohodek in ni oproščen plačila dohodnine ali ni drug dohodek na podlagi zakona, ki ureja dohodnino,
• na podlagi tega dela že ni zavarovana za poškodbo pri delu in poklicno bolezen po 15. členu ZZVZZ ali na podlagi druge točke 17. in 18. člena ZZVZZ.

4 Uveljavljanje zdravstvenih storitev v tujini na podlagi Direktive 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta

Novela ZZVZZ-M nadalje prenaša v nacionalno zakonodajo Direktivo 2011/24/EU Evropskega parlamenta in Sveta z dne 9. Marca 2011 o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu.

Zavarovana oseba ima v skladu z določbami Direktive 2011/24/EU pravico do povračila stroškov zdravstvenih storitev, ki so pravica iz obveznega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih uveljavi v drugi državi članici Evropske unije:

• na podlagi predhodno izdane napotnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji do bolnišničnih in specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, vključno v okviru teh storitev predpisanih zdravil in medicinskih pripomočkov, razen za specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih zavarovana oseba lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji,
• na podlagi predhodno predpisanega recepta ali naročilnice izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika ali drugega zdravnika v Republiki Sloveniji, ki ga je za to pooblastil Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS),
• na podlagi predhodno izdane odločbe ZZZS glede napotitve na zdraviliško zdravljenje, upravičenosti do medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe in pravice do zahtevnejšega medicinskega pripomočka,
• na podlagi predhodno izdane odločbe ZZZS o predhodni odobritvi.

Predhodna odobritev ZZZS je pogoj za uveljavljanje pravice do povračila stroškov naslednjih zdravstvenih storitev:

• bolnišničnih zdravstvenih storitev, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe,
• zdravstvenih storitev, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme.

Zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov za:

• zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti,
• zdravstvene storitve na področju dolgotrajne oskrbe, vključno z neakutno bolnišnično obravnavo ter zdravljenjem in nego v socialnovarstvenih zavodih,
• zdravstvene storitve na področju pridobivanja in presaditve delov človeškega telesa,
• zdravstvene storitve na področju presejalnih programov,
• sobivanje enega od staršev v zdravstvenem zavodu z bolnim otrokom do starosti otroka vključno pet let,
• medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje zaradi potreb pri zdravljenju, negi in rehabilitaciji na domu,
• šolanega psa vodiča, do katerega je upravičena slepa oseba,
• potne stroške in spremstvo.

Stroški zdravstvene storitve se zavarovani osebi povrnejo v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več, kot znašajo dejanski stroški.

Več informacij o tem pridobite v Nacionalni kontaktni točki za čezmejno zdravstveno varstvo:

Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije
Miklošičeva cesta 24
1507 Ljubljana

spletna stran: www.nkt-z.si
e-pošta: kontakt@nkt-z.si
tel. št. (00 386) 01/30 77 222

Vir: ZZZS