Obrazci:

• VLOGA za načrtovano zdravljenje v tujini
• VLOGA za povračilo stroškov načrtovanega zdravljenja v tujini

Višina povprečne cene storitev v Republiki Sloveniji

Vpogled v čakalne dobe

BREZ POVRAČILA

Zavarovana oseba ni upravičena do povračila stroškov zdravstvenih storitev v tujini, ko gre za:

• zdravstvene storitve v osnovni zdravstveni dejavnosti (storitve izbranega osebnega zdravnika, izbranega osebnega zobozdravnika, izbranega osebnega ginekologa ...),
• zdravstvene storitve na področju dolgotrajne oskrbe, vključno z neakutno bolnišnično obravnavo ter zdravljenjem in nego v socialnovarstvenih zavodih,
• zdravstvene storitve na področju pridobivanja in presaditve delov človeškega telesa,
• zdravstvene storitve na področju presejalnih programov,
• sobivanje enega od staršev v zdravstvenem zavodu z bolnim otrokom do dopolnjenega 5. leta starosti otroka,
• medicinske pripomočke, ki so predmet izposoje zaradi potreb pri zdravljenju, negi in rehabilitaciji na domu,
• šolanega psa vodiča, do katerega je upravičena slepa oseba,
• potne stroške in spremstvo.

BREZ PREDHODNE ODOBRITVE

Brez predhodne odobritve ima zavarovana oseba pravico do povračila stroškov:

• specialistično ambulantnih zdravstvenih storitev, in sicer na podlagi predhodno izdane napotnice zdravnika v Republiki Sloveniji; 
• specialistično ambulantne zdravstvene storitve, ki jih lahko uveljavi brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Republiki Sloveniji;
• zdravila oziroma medicinskega pripomočka, na podlagi predhodno predpisanega recepta ali naročilnice zdravnika v Republiki Sloveniji,
• zdraviliškega zdravljenja, medicinskega pripomočka pred iztekom trajnostne dobe in pravice do zahtevnejšega medicinskega pripomočka na podlagi predhodno izdane odločbe ZZZS.

Povračilo stroškov se opravi za zdravstvene storitve, ki so pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja v Republiki Sloveniji in ki jih oseba uveljavi v drugi državi članici Evropske unije.

Nebolnišnične zdravstvene storitve (zdravljenje, pregled, preiskave) so storitve, zaradi katerih prenočitev v bolnišnici ni potrebna.

Po opravljenem specialistično ambulantnem zdravljenju v tujini zavarovana oseba poda vlogo za povračilo stroškov ambulantnega zdravljenja v tujini na pristojno Območno enoto ZZZS. Vlogi mora zavarovana oseba predložiti:

• originalno napotnico izbranega osebnega zdravnika ali napotnega zdravnika v Republiki Sloveniji, ki mora biti izdana pred uveljavitvijo storitve,
• drugo dokumentacijo, v primerih kadar zavarovana oseba specialistično ambulantne storitve lahko uveljavlja brez napotnice v javni zdravstveni mreži v Sloveniji,
• originalni račun in dokazilo o plačilu računa,
• ustrezno dokumentacijo o opravljenem zdravljenju in
• podatke o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže stroške.

Pristojna območna enota ZZZS ugotovi, ali je zavarovana oseba uveljavljala ambulantno nebolnišnično storitev v državi članici Evropske unije. Uradna oseba, ki vodi postopek zaprosi za mnenje imenovanega zdravnika na ZZZS za določitev  ustrezne enote za obračun stroškov zdravstvenih storitev (točka, količnik, SPP primeri.) ter o tem, ali je storitev zagotovljena v celoti ali le v določenem odstotnem deležu iz obveznega zdravstvenega zavarovanja. Uradna oseba nato povrne stroške v višini povprečne cene te storitve v Republiki Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški, in izda odločbo o višini povračila stroškov.

S PREDHODNO ODOBRITVIJO
Predhodna odobritev ZZZS kot pogoj za uveljavitev pravice do povračila stroškov  zdravljenja v tujini,  se zahteva v primerih, ko gre za:

• bolnišnične zdravstvene storitve, ki vključujejo prenočitev zavarovane osebe;
• zdravstvene storitve, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture ali medicinske opreme (seznam storitev določi minister za zdravje).

Predhodna odobritev se zavrne v primerih, ko:

• je zdravstveno storitev mogoče uveljaviti v okviru najdaljših dopustnih čakalnih dob pri vsaj enem izvajalcu zdravstvene dejavnosti v Republiki Sloveniji, glede na zdravstveno stanje zavarovane osebe in na verjetni razvoj bolezni, pa za zdravljenje ne bo presežen razumen čas;
• bo zavarovana oseba z zadostno gotovostjo izpostavljena tveganju za varnost, ki se ne more razumeti kot sprejemljiva, pri čemer se upoštevajo tudi morebitne prednosti, ki bi jih zdravstvena storitev, ki je predmet predhodne odobritve, za zavarovano osebo imela;
• bo širša javnost zaradi zdravstvene storitve, ki je predmet predhodne odobritve, z zadostno gotovostjo izpostavljena varnostnemu tveganju, ali bo storitev zagotovil izvajalec zdravstvenih storitev, glede katerega obstajajo resni in konkretni pomisleki v zvezi s spoštovanjem standardov in smernic glede kakovosti, varnosti in nadzora nad izvajanjem zdravstvenih storitev.

Postopek pridobitve predhodne odobritve ZZZS in povračila stroškov

Zavarovana oseba poda vlogo za pridobitev predhodne odobritve na naslov ZZZS, Območna enota Ljubljana, Miklošičeva cesta 24, 1507 Ljubljana.

Vloga za odobritev zdravljenja v skladu z Direktivo 2011/24/EU mora vsebovati:
 

• navedbo zdravljenja, ki ga želi zavarovana oseba opraviti v drugo državi članici Evropske unije,
• medicinsko dokumentacijo o dosedanjem zdravljenju v Sloveniji,
• dokumentacijo, iz katere je razvidno, da je zavarovana oseba vpisana v čakalni seznam,
• dokumentacijo, iz katere je razviden določen datum zdravljenja v Sloveniji in pri katerem izvajalcu,
• na zahtevo ZZZS drugo dokumentacijo, ki jo ZZZS potrebuje za odločanje o odobritvi bolnišničnih zdravstvenih storitev v drugi državi članici Evropske unije.

Kadar je podana vloga za zdravljenje v tujini zaradi dolgih čakalnih dob v Republiki Sloveniji v skladu z Direktivo, se ugotavlja, ali je najdaljša dopustna čakalna doba za določeno storitev presežena in ali v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, kjer le-ta ne bi bila presežena.

Kadar je ugotovljeno, da je najdaljša dopustna čakalna doba presežena in v Republiki Sloveniji ni drugega izvajalca, ki bi lahko opravil zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe (najdaljša dopustna čakalna doba je presežena pri vseh izvajalcih v Republiki Sloveniji) se posreduje celotna dokumentacija uradni osebi ZZZS, ki izda odločbo, s katero odloči o utemeljenosti zdravljenja v tujini.

Kadar je ugotovljeno, da čakalna doba ni presežena in je v Republiki Sloveniji vsaj en izvajalec, ki lahko opravi zdravljenje v okviru najdaljše dopustne čakalne dobe, je potrebno ugotoviti, ali je presežen razumen čas. Razumen čas je čas, ki ne presega obdobja, sprejemljivega z vidika objektivne medicinske presoje kliničnih potreb pacienta glede na njegovo zdravstveno stanje, anamnezo, verjeten razvoj bolezni, stopnje bolečin ali naravo prizadetosti v trenutku uveljavljanja pravice (17. točka drugega člena Zakona o pacientovih pravicah).

Za ugotovitev, ali je presežen razumen čas, uradna oseba zaprosi kliniko ali inštitut za pisno mnenje o tem, ali glede na uvrstitev zavarovane osebe na čakalni seznam, čakalna doba presega razumen čas. Po pridobitvi vseh ustreznih mnenj, je celotna dokumentacija posredovana uradni osebi ZZZS, ki izda odločbo.

Po opravljenem zdravljenju v tujini za katerega je potrebna predhodna odobritev, mora zavarovana oseba podati vlogo za povračilo stroškov bolnišničnega zdravljena oziroma specialistično ambulantnega zdravljenja oziroma specialistično ambulantnega zdravljenja na pristojno območno enoto ZZZS. Pri tem mora zavarovana oseba predložiti:

• originalni račun in dokazilo o plačilu računa,
• ustrezno dokumentacijo o opravljenem zdravljenju,
• podatke o številki računa in organizaciji, pri kateri je odprt račun, na katerega se nakaže stroške.

Zavarovana oseba dobi povrnjene stroške v višini povprečne cene teh storitev v Republiki Sloveniji, vendar ne več kot znašajo dejanski stroški. ZZZS povrne te stroške v celoti oziroma v ustreznem odstotnem deležu iz prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju, razliko do polne vrednosti zdravstvenih storitev pa zavarovana oseba uveljavlja pri zavarovalnici, s katero ima sklenjeno dopolnilno zdravstveno zavarovanje. Če je cena storitve v Republiki Sloveniji višja, se za povračilo upošteva znesek, kot je storitev stala v drugi državi članici Evropske unije.

Zavarovana oseba ni upravičena do potnih stroškov in stroškov nastanitve.

Viri:

• Nacionalna kontaktna točka za čezmejno zdravstveno varstvo
• ZZZS - Pravice do zdravstvenih storitev - načrtovano zdravljenje v tujini