Vlada RS je na redni seji, ki je potekala 3. oktobra 2013, določila besedilo Predloga Zakona o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju in ga pošlje Državnemu zboru Republike Slovenije v sprejetje po nujnem postopku. V noveli zakona se bo implementirala Direktiva o uveljavljanju pravic pacientov pri čezmejnem zdravstvenem varstvu

Zdravljenje v tujini oziroma v drugi državi članici je prej izjema kot pravilo, saj se ljudje najraje zdravijo v domačem okolju, vendar pa so življenjske situacije in s tem tudi potrebe ljudi spremenljive. Migracije ljudi po svetu se povečujejo in tako se krepi tudi pretok oseb znotraj EU. Kljub temu pa je pretok pacientov med državami članicami še vedno omejen. Ocenjuje se, da bo kljub možnostim, ki jih prinaša direktiva, takšen tudi ostal, saj v Uniji velika večina pacientov daje prednost koriščenju zdravstvenega varstva v svoji državi. Nekateri pacienti pa se vseeno želijo zdraviti v tujini, da bi bili blizu svojih družinskih članov, ki bivajo v drugi državi članici, ali pa zato, da bi imeli dostop do drugačnega načina zdravljenja.

Pacienti imajo že na podlagi sedanje zakonodaje dostop do zdravstvenega varstva v tujini in s tem v drugi državi članici EU. Gre za možnost zdravljenja v tujini, če so v Sloveniji izčrpane možnosti, z zdravljenjem oziroma pregledom v drugi državi pa je utemeljeno pričakovati ozdravitev ali izboljšanje zdravstvenega stanja oziroma preprečiti nadaljnje slabšanje. Prav tako pa lahko zavarovane osebe dobijo povrnjene stroške zdravstvenih storitev, ki so jih koristile v drugi državi članici, če ji je bila v Republiki Sloveniji pri vpisu v čakalni seznam določena čakalna doba, ki presega najdaljšo dopustno čakalno dobo. Zavarovani osebi se lahko tudi izjemoma odobri povračilo stroškov za zdravstvene storitve, opravljene v tujini, če teh storitev v Republiki Sloveniji ni moč zagotoviti v zadostnem obsegu. Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije prav tako izvaja postopke v zvezi z načrtovanim zdravljenjem v drugi državi članici, ki so določeni v z Uredbo (ES) št. 883/2004 o koordinaciji sistemov socialne varnosti. Skladno s slednjo se zavarovani osebi odobri zdravljenje, ki ji ga ob upoštevanju njenega trenutnega zdravstvenega stanja in verjetnega razvoja bolezni ni možno nuditi v časovnem obdobju, ki je medicinsko utemeljeno. Navedene postopke odobritve in povračila oz. plačila stroškov izvaja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije.

Sodišče ES je pri obravnavi primerov s področja zdravstva v več sodbah priznalo pravice pacientov kot zavarovanih oseb do povračila stroškov za zdravstveno varstvo v drugi državi članici iz obveznega sistema socialne varnosti. Države članice so zato 9. marca 2011 sprejele Direktivo 2011/24/EU, ki jo morajo članice v svoj pravni red prenesti do 25. oktobra 2013. Cilj direktive ni vzpodbujati čezmejnega zdravstvenega varstva, temveč olajšati dostop do varnega in visokokakovostnega čezmejnega zdravstvenega varstva, in sicer na podlagi informacij, ki jih mora pacientom zagotoviti država o standardih varnosti, kakovosti ter cenah zdravstvenih storitev. Slovenija bo implementacijo direktive uredila v noveli Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju.

Z implementacijo direktive se bo vzpostavilo tudi evropsko sodelovanje med zdravstvenimi sistemi na področju evropskih referenčnih mrež, obravnave redkih bolezni, v okviru prostovoljnih mrež za vrednotenje zdravstvenih sistemov (HTA) in eZdravja ter priznavanje receptov izdanih v drugi državi članici.

Kaj pacientom prinaša direktiva?

Tudi po prenosu Direktive v nacionalno zakonodajo se bo prioritetno izvajala obstoječa praksa, torej bodo zavarovanci koristili zdravstvene storitve v tujini skladno z obstoječo nacionalno in evropsko zakonodajo. V primeru odobritve zdravljenja na podlagi Uredbe (ES) št. 883/2004 zavarovane osebe stroškov zdravljenja v drugi državi članice ne bodo plačevale iz lastnega žepa, razen morebitnih doplačil (npr. participacije, ki jo doplačujejo tudi zavarovanci te države), saj bo ZZZS poskrbel za njihovo plačilo drugi državi članici.

Direktiva predvideva povračilo stroškov le do višine stroškov, ki bi jih prevzel ZZZS, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na slovenskem ozemlju, ne da bi prekoračili dejanske stroške prejetega zdravstvenega varstva. V primeru, da bi bili stroški zdravljenja v drugi državi članici višji od višine stroškov, ki bi jih poravnal ZZZS, če bi bilo zdravstveno varstvo zagotovljeno na slovenskem ozemlju, bi oseba sama krila razliko v stroških. Po direktivi je predvideno, da bo zavarovana oseba stroške čezmejnega zdravljenja najprej plačala sama, nato pa zahtevala povračilo od ZZZS.

Direktiva tako utrjuje pravice pacientov, določenih s sodno prakso Sodišča Evropskih skupnosti glede zdravstvenega varstva v drugi državi članici in dopolnjuje pravice, ki jih pacienti v EU že imajo na podlagi zakonodaje o koordinaciji sistemov socialne varnosti. Direktiva pacientom prinaša jasno ureditev in pojasnilo, kako se lahko uveljavlja pravica povračila stroškov zdravljenja v tujini, vključno z omejitvami, ki jih države članice lahko določijo za zdravstveno varstvo v tujini in višino finančnih sredstev.

Direktiva prinaša tudi novost v smislu, da bo pacient že na podlagi napotnice ali recepta izdanega v Republiki Sloveniji lahko poiskal zdravstveno storitev v drugi državi članici Evropske unije.

Za specialistični pregled bo pacient potreboval napotnico zdravnika, prav tako za operacijo, vendar bo moral zaprositi za predhodno odobritev (o predhodni odobritvi bo odločal ZZZS). Predhodna odobritev bo potrebna, če bo šlo za bolnišnične zdravstvene storitve, ki vključujejo prenočitev, in za zdravstvene storitve, ki zahtevajo uporabo visoko specializirane in drage medicinske infrastrukture in medicinske opreme, prav tako pa tudi v drugih primerih, ki jih dopušča direktiva, in sicer v primeru morebitne izpostavljenosti tveganju za varnost pacienta, konkretnih pomislekov v zvezi s spoštovanjem standardov in smernic glede kakovosti oskrbe in varnosti pacienta in če se če se to zdravstveno varstvo lahko – ob upoštevanju trenutnega zdravstvenega stanja posameznega zadevnega pacienta in verjetnega razvoja bolezni – v roku, ki je utemeljen z medicinskega vidika, opravi na njenem ozemlju. V skladu z direktivo bo potrebna predhodno odobritev za zdravstvene storitve, ki so navedene v direktivi, v postopku obravnave vloge pacienta, pa bo ZZZS moral preveriti, ali so izpolnjeni pogoji iz Uredbe (ES) št. 883/2004, in v tem primeru odobril predhodno odobritev v skladu z navedeno uredbo, razen če pacient ne bo zahteval drugače.

Potni stroški in stroški nastanitev zavarovanim osebam, ki bodo na podlagi direktive koristili zdravstvene storitve v drugi državi članici, se ne bodo povrnili. V kolikor bodo zavarovane osebe izbrale postopek po Uredbi št. 883/2004, pa se bodo osebi povrnili potni in drugi stroški skladno z nacionalno zakonodajo (gl. Pravila OZZ). V tem primeru oseba ne bo plačala stroškov storitev (zdravljenja) sama (razen morebitnih doplačil), pač pa jih bo kril ZZZS.

Direktiva predvideva ustanovitev ene nacionalne kontaktne točke, ki bo na Zavodu za zdravstveno zavarovanje Slovenije. NKT je ustanovljena z namenom, da pacientom pomaga pridobiti informacije glede povračila stroškov, kdaj je potrebna predhodna odobritev in o tem kakšna je raven povračila stroškov (do višine, kot bi oseba prejela to storitev pri domačem izvajalcu).

Zavarovana oseba se bo sama odločala, v kateri državi članici EU in pri katerem izvajalcu zdravstvenih storitev bo uveljavljala zdravstveno varstvo. Pogoj je, da gre zdravstveno varstvo, ki sodi med storitve, do katerih je zavarovana oseba upravičena v Republiki Sloveniji, kjer je vključena v obvezno zdravstveno zavarovanje. Pri odločanju si bo lahko pomagala z informacijami, ki jih bo prejela preko Nacionalne kontaktne točke (NKT) in izvajalcev zdravstvenih storitev.

Zaradi prenosa direktive v slovenski pravni red zaenkrat ni pričakovati večjih stroškov iz OZZ na račun odliva bolnikov v druge države članice EU. Ta delež je trenutno majhen, saj odhodki, ki se nanašajo na zdravljenje v tujini in konvencije, predstavljajo 1,8 % odhodkov ZZZS v letu 2012 (Vir: Poslovno poročilo ZZZS za leto 2012, stran 92, Slika 16. Struktura odhodkov ZZZS v letu 2012).

V noveli Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju bodo predlagane tudi določbe, na podlagi katerih bo možno ukrepati, če bi v primeru prevelikega odhoda zavarovanih oseb v druge države članice Evropske unije ali prihoda tujih pacientov v javno zdravstveno mrežo v RS to pomenilo grožnjo za finančno vzdržnost zdravstvenega sistema v RS in nezmožnost zagotavljanja zadostnega in stalnega dostopa do zdravstvenega varstva v RS. V tem primeru bi lahko tem osebam omejili dostop do zdravstvenih storitev oziroma omejili povračilo stroškov zdravstvenih storitev, uveljavljenih v drugi državi članici Evropske unije.

Vir: MZ