Pojasnilo ZZZS, št. 180-10/2009-DI/1, 22. 1. 2009

Na podlagi sprejetih sprememb in dopolnitev Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije uvaja novi zavarovalni podlagi za zavarovance iz 5. in 6. točke prvega odstavka 15. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ). Spremembe in dopolnitve Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja bodo 30. 1. 2009 objavljene v Uradnem listu Republike Slovenije, tako, da se bosta novi zavarovalni podlagi pričeli uporabljati z dnem uveljavitve Pravil, to je 14. 2. 2009.

1. Zavarovalna podlaga 104

Zavarovalna podlaga 104 se uvaja za osebe, ki na območju Republike Slovenije samostojno opravljajo gospodarsko in poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic (5. točka prvega odstavka 15. člena ZZVZZ) in iz tega naslova izpolnjujejo pogoje za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Veljavna ureditev obveznega zavarovanja

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) določa obveznost zavarovanja oseb, ki opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, vendar ne vsebuje definicije pojma edini in glavni poklic. Ker je le ta trenutno opredeljen le v Zakonu o pokojninskem in invalidskem zavarovanju¹, so se osebe, ki so opravljale samostojno gospodarsko ali poklicno dejavnost, lahko obvezno zdravstveno zavarovale le, če so hkrati izpolnjevale pogoje za zavarovanje po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju. V obvezno zavarovanje se vključujejo z zavarovalno podlago 005 oziroma 019.

To pomeni, da se obvezno zdravstveno ne zavarujejo osebe, ki sicer opravljajo samostojno gospodarsko ali poklicno dejavnost, vendar so istočasno na šolanju, v delovnem razmerju z več kot polovico vendar manj kot polni delovni čas ali če uveljavijo izvzem iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja (odjava iz zavarovanja po prvem odstavku 18. člena ZPIZ-1). V teh primerih se namreč po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju šteje, da ne opravljajo dejavnosti kot edini ali glavni poklic.

Opredelitev pojma edini ali glavni poklic v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja

V sprejetih spremembah in dopolnitvah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je za izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja določena definicija edinega in glavnega poklica, ki pa se razlikuje od definicije edini ali glavni poklic v ZPIZ-1 (glej opomba 1). V skladu s sprejetimi Pravili se šteje:

• da zavarovanci opravljajo samostojno dejavnost kot edini poklic, če niso v delovnem razmerju s polnim delovnim časom oziroma
• kot glavni poklic, če so v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega.

Sprememba pogojev za obvezno zdravstveno zavarovanje

Zapisana definicija edinega in glavnega poklica v predpisih o zdravstvenem zavarovanju posledično spreminja pogoje za obvezno zdravstveno zavarovanje oseb, ki opravljajo samostojno gospodarsko ali poklicno dejavnost določeno v 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ. Z uveljavitvijo Pravil se bo namreč obveznost zdravstvenega zavarovanja oseb, ki opravljajo samostojno gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, presojala izključno po predpisih o zdravstvenem zavarovanju.

To pomeni, da bo po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ obveznost zdravstvenega zavarovanja nastopila za osebe, ki bodo opravljale gospodarsko ali poklicno dejavnost kot:

• edini poklic, torej, če ne bodo v delovnem razmerju s polnim delovnim časom² ali
• glavni poklic, torej če bodo v delovnem razmerju s krajšim delovnim časom od polnega in se bodo morali obvezno zdravstveno zavarovati za razliko do polnega delovnega časa³.

Posledica opredelitve pojma edini in glavni poklic v predpisih o zdravstvenem zavarovanju bo razširila krog obvezno zdravstveno zavarovanih oseb, iz naslova opravljanja samostojne gospodarske ali poklicne dejavnost. Obveznost zdravstvenega zavarovanja bo nastopila tudi v primerih, ko te osebe po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju ne izpolnjujejo pogojev za zavarovanje, torej tudi ko bodo:

• na šolanju ali
• v delovnem razmerju za več kot polovico vendar manj kot polni delovni čas in ne bodo obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovane iz naslova opravljanja samostojne gospodarske ali poklicne dejavnosti (zavarovanje z zavarovalno podlago 005 ali 019 po tretjem odstavku 17. člena ZPIZ-1) ali
• uveljavile izvzem iz pokojninskega in invalidskega zavarovanja (odjava iz zavarovanja po prvem odstavku 18. člena ZPIZ- 1).

Iz navedenega izhaja, da se osebe, ki opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost kot edini ali glavni poklic, po uveljavitvi Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ:

a. z zavarovalno podlago 005 oziroma 019, če iz tega naslova izpolnjujejo pogoje tudi za obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje oziroma
b. z zavarovalno podlago 104, če iz tega naslova izpolnjujejo pogoje le za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Značilnosti zavarovalne podlage 104

Značilnosti zavarovalne podlage 104 so enake zavarovalni podlagi 005 in 019 in sicer:

• Zavezanec za prijavo v zavarovanje je zavarovanec sam.
• Tedenski delovni/zavarovalni čas znaša od 01–40 ur na teden.
• Zavezanec za plačilo prispevkov iz obveznega zdravstvenega zavarovanja je zavarovanec sam. V skladu s 51. členom ZZVZZ je dolžan plačati prispevke od bruto osnove za pokojninsko in invalidsko zavarovanje – po razvrstitvi v skladu z 209. členom ZPIZ-1 od zavarovalne osnove, vendar najmanj v višini minimalne plače.

Obseg pravic

Osebe so obvezno zavarovane za vse pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja: pravica do zdravstvenih storitev, pravica do nadomestila plače, pravica do potnih stroškov in pravica do pogrebnine in posmrtnine.

2. Zavarovalna podlaga 103

Zavarovalna podlaga 103 se uvaja za lastnike zasebnih podjetij, ki niso obvezno zavarovani na drugi podlagi (6. točka prvega odstavka 15. člena ZZVZZ) in iz tega naslova izpolnjujejo pogoje le za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Izvajanje obveznega zdravstvenega zavarovanja

Trenutno je za obvezno zdravstveno zavarovanje lastnikov zasebnih podjetij določena zavarovalna podlaga 040, s katero se zavarovanci vključijo tudi v pokojninsko in invalidsko zavarovanje, zavarovanje za starševsko varstvo in zavarovanje za primer brezposelnosti. Ker pa je zavarovalna podlaga 040 določena skladno s predpisi o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, se po 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ lahko obvezno zdravstveno zavarujejo tisti lastniki zasebnih podjetij, ki so hkrati poslovodne osebe⁴ in opravljajo dejavnost kot edini ali glavni poklic po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju⁵.

To pomeni, da se po 5. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ obvezno zdravstveno ne zavarujejo:

• družbeniki zasebnih družb in zavodov, ki niso hkrati poslovodne osebe in
• družbeniki zasebnih družb in zavodov, ki so hkrati poslovodne osebe, vendar ne izpolnjujejo pogoje za obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje po tej podlagi, ker so na šolanju (in se po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju šteje, da ne opravljajo dejavnost kot edini poklic).

Pridobitev lastnosti zavarovanca obveznega zdravstvenega zavarovanja – nova opredelitev v Pravilih obveznega zdravstvenega zavarovanja

V spremembah in dopolnitvah Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja je določeno, da lastniki zasebnih podjetij – v pravilih so poimenovani kot družbeniki zasebnih družb in zavodov – pridobijo lastnost zavarovanca z dnem vpisa v predpisan register⁶.

S tem se je konkretizirala pridobitev lastnosti zavarovanca lastnika zasebnega podjetja kot je določena v 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, ki kot pogoj za obvezno zdravstveno zavarovanje določa le, da je zavarovanec lastnik (družbenik) ne pa tudi, da je hkrati poslovodna oseba. S tem se bo razširil krog oseb, ki bo obvezno zdravstveno zavarovan po 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ, saj bo nastopila obveznost zdravstvenega zavarovanja iz tega naslova tudi za:

• družbenike zasebnih družb in zavodov, ki niso hkrati poslovodne osebe in
• družbenike zasebnih družb in zavodov, ki so hkrati poslovodne osebe, vendar ne izpolnjujejo pogoje za obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje po tej podlagi, ker so na šolanju (in se po predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju šteje, da ne opravljajo dejavnost kot edini poklic).

Iz navedenega izhaja, da se lastniki zasebnih podjetij (družbeniki zasebnih družb in zavodov), po uveljavitvi Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, vključijo v obvezno zdravstveno zavarovanje po 6. točki prvega odstavka 15. člena ZZVZZ:

• z zavarovalno podlago 040, če iz tega naslova izpolnjujejo tudi pogoje za obvezno pokojninsko in invalidsko zavarovanje oziroma
• z zavarovalno podlago 103, če iz tega naslova izpolnjujejo pogoje le za obvezno zdravstveno zavarovanje.

Značilnosti zavarovalne podlage 103

Zavarovalna podlaga se razlikuje od zavarovalne podlage 040 v tem, da je:

• zavezanec za prijavo v zavarovanje zavarovanec sam, torej družbenik zasebne družbe ali zavoda. Zavezanec je opredeljen upoštevajoč drugi odstavek 78. člena ZZVZZ, ki določa, da prijavo v zavarovanje vloži zavezanec za plačilo prispevka.
• možni in polni tedenski delovni/zavarovalni čas 40 ur na teden, ker se obveznost zdravstvenega zavarovanja ne presoja skladno z definicijo edini ali glavni poklic (kot to velja v sistemu pokojninskega in invalidskega zavarovanja).
• zavezanec za plačilo prispevkov v skladu s 48. in 49. členom ZZVZZ zavarovanec sam. Prispevke je v skladu s 51. členom ZZVZZ dolžan plačati od zavarovalne osnove določene v predpisih o pokojninskem in invalidskem zavarovanju, vendar najmanj od bruto najnižje pokojninske osnove po 4. odstavku 208. člena ZPIZ-1.

Obseg pravic

Osebe so obvezno zavarovane za vse pravice iz obveznega zdravstvenega zavarovanja: pravica do zdravstvenih storitev, pravica do nadomestila plače, pravica do potnih stroškov in pravica do pogrebnine in posmrtnine.

3. Zadržanje pravic v skladu s 78. a členom ZZVZZ

Zavarovancem z zavarovalno podlago 103 in 104 in njihovim družinskim članom se v skladu s 78. a členom Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju v času, ko nimajo poravnanih obveznosti plačevanja prispevkov zadržijo njihove pravice do zdravstvenih storitev in denarnih dajatev iz naslova obveznega zdravstvenega zavarovanja. Do takrat lahko uveljavijo na račun obveznega zdravstvenega zavarovanja le nujno zdravljenje.

1 17. člen Zakona o pokojninskem in invalidskem zavarovanju (Uradni list RS, št. 106/99, s spremembami; ZPIZ-1) določa, da oseba opravlja dejavnost kot:

• edini poklic, če ni v delovnem razmerju, ni zavarovana iz naslova opravljanja druge dejavnosti ali ni na šolanju
• glavni poklic, če je v delovnem razmerju s polovico ali manj kot polovico polnega delovnega časa in ni na šolanju.