Kdo je upravičen do nadomestila plače

Pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela iz sredstev obveznega zdravstvenega zavarovanja imajo zavarovanci, ki so v delovnem razmerju, osebe, ki samostojno opravljajo gospodarsko ali poklicno dejavnost, lastniki zasebnih podjetij, vrhunski športniki in vrhunski šahisti ter kmetje, če so za to pravico zavarovani, pod določenimi pogoji pa tudi brezposelne osebe.

Pogoji, ki jih je potrebno izpolnjevati

Na podlagi ugotovitve osebnega zdravnika oziroma imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače med začasno zadržanostjo od dela. Nadomestilo plače pripada zavarovancem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od prvega delovnega dne zadržanosti od dela zaradi presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi, nege ožjega družinskega člana, izolacije in spremstva, ki ju odredi osebni zdravnik, zaradi poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, nastale pri izvajanju aktivnosti iz 18. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju ter pri določenih zavarovancih v primerih iz 3. in 4. odstavka 137. člena Zakona o delovnih razmerjih in v primerih prostovoljnega darovanja kri.
Pravica do nadomestila plače v primerih iz 3. in 4. odstavka 137. Zakona o delovnih razmerjih in v primeru prostovoljnega darovanja krvi pripada samo zavarovancem, ki imajo sklenjeno pogodbo o zaposlitvi.

Zavarovancu, ki mu je med trajanjem zadržanosti od dela prenehalo delovno razmerje, pripada nadomestilo plače še za največ 30 dni začasne nezmožnosti za delo po prenehanju delovnega razmerja.
Če je zadržanost od dela posledica poškodbe pri delu ali poklicne bolezni, pripada zavarovancu nadomestilo tudi po prenehanju delovnega razmerja in sicer dokler ni spet zmožen za delo.

V primeru začasne nezmožnosti za delo zaradi bolezni ali poškodbe, ki ni povezana z delom, poklicne bolezni ali poškodbe pri delu pa imajo zavarovanci pravico do nadomestila plače v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja od 31. delovnega dne zadržanosti od dela. Od prvega do tridesetega dne zadržanosti od dela pa izplačuje nadomestilo v tem primeru delodajalec v svoje breme.

Pravica do nadomestila zaradi nege otroka pripada enemu od staršev oziroma rejniku in skrbniku, kadar otroka dejansko neguje in varuje, ter zakoncu ali zunajzakonskemu partnerju, kadar dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja. To pravico lahko upravičenec uveljavlja do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti oziroma dokler traja roditeljska pravica. Pravica do nadomestila zaradi nege ožjega družinskega člana traja v posameznem primeru največ do sedem delovnih dni, za otroke do sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka pa do 15 delovnih dni.
Kadar to terja zdravstveno stanje ožjega družinskega člana, lahko pristojni imenovani zdravnik izjemoma podaljša trajanje pravice do nadomestila, vendar največ do 30 delovnih dni za nego otrok do sedem let starosti ali starejšega zmerno, težje ali težko duševno in telesno prizadetega otroka oziroma do 14 delovnih dni za nego drugih ožjih družinskih članov.
Imenovani zdravnik lahko izjemoma podaljša trajanje pravice do nadomestila osebnega dohodka za nego otroka, in sicer v primerih, ko je taka odsotnost potrebna zaradi nenadnega poslabšanja zdravstvenega stanja otroka oziroma v drugih izjemnih primerih. Taka odsotnost ne more biti daljša od 6 mesecev.
Ne glede na prejšnji odstavek lahko na predlog strokovnega kolegija Kliničnega centra Ljubljana - Pediatrične klinike imenovani zdravnik podaljša trajanje pravice do nadomestila plače za nego otroka in sicer v primerih, ko je to potrebno zaradi težke možganske okvare, rakavih obolenj ali drugih posebno hudih poslabšanj zdravstvenega stanja.
Na predlog strokovnega kolegija Kliničnega centra Ljubljana - Pediatrična klinika lahko imenovani zdravnik odobri tudi pravico do nadomestila plače enemu od staršev, ko je tak otrok v bolnišnici.
To pravico lahko uveljavlja eden od staršev do dopolnjenega 18. leta otrokove starosti.
Trajanje odsotnosti je odvisno od stanja bolezni in se glede na dinamiko poteka bolezni presoja individualno.

Osnova za nadomestilo

Osnova za nadomestilo je povprečna mesečna plača in nadomestila oziroma povprečna osnova za plačilo prispevkov v koledarskem letu pred letom, v katerem je nastala začasna zadržanost od dela.
Osnova se valorizira skladno z Zakonom o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji (Ur. l. RS, št. 114/2006, 71/2008, ZUTPG), ki je pričel veljati 1.1.2007 in je razveljavil zadnji stavek prvega odstavka 31.člena ter peti in šesti odstavek 31.člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur.l. RS št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo) ter na novo določil način usklajevanja osnove za nadomestilo plače.

Na podlagi Zakona o spremembi Zakona o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji (Ur.l. RS št. 71/2008) se od julija 2008 nadomestila plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja usklajujejo dvakrat letno, in sicer:
- prvič v mesecu juliju z rastjo cen življenjskih potrebščin v obdobju januar - junij tekočega leta in
- drugič v mesecu januarju z rastjo cen življenjskih potrebščin v obdobju julij - december preteklega leta.

Osnova za nadomestilo plače se usklajuje na tak način le v primeru, da ima zavarovanec osnovo za nadomestilo plače najmanj iz predpreteklega koledarskega leta glede na obdobje zadržanosti.

Ker indeks cen življenjskih potrebščin v obdobju julij–december 2008 po podatkih Statističnega urada Republike Slovenije ni presegel vrednosti 100, se uskladitev v januarju 2009 ne opravi. Pri obračunu nadomestil plač za prvih šest mesecev leta 2009 se bodo tako uporabljali enaki količniki kot so se uporabljali pri obračunu za mesece julij-december 2008.

Pri tem bi še opozorili, da se bo v primerih, ko ima zavarovanec osnovo za nadomestila plače iz leta 2007 (drugi odstavek 4. člena Zakona o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji) , le ta prvič uskladila v mesecu juliju z rastjo cen življenjskih potrebščin v obdobju januar - junij tekočega leta (2009).

Količniki valorizacije osnove za nadomestilo plače med bolniškim staležem so dostopni preko te povezave.

Nadomestilo znaša:
- 100% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poklicne bolezni, poškodbe pri delu, presaditve živega tkiva in organov v korist druge osebe, posledic dajanja krvi ter izolacije, ki jo odredi zdravnik;
- 90% osnove ob zadržanosti od dela zaradi bolezni;
- 80% osnove ob zadržanosti od dela zaradi poškodb izven dela, nege družinskega člana in spremstva, ki ga odredi zdravnik.

Vojaški invalidi in civilni invalidi vojne imajo pravico do nadomestila v višini 100% .

Nadomestilo ne more biti manjše od zajamčene plače in ne višje od plače, ki bi jo zavarovanec dobil, če bi delal oziroma od osnove, po kateri je v času zadržanosti od dela zavarovan.

Postopek uveljavljanja pravice do nadomestila plače

Nadomestila plač izplačujejo zavarovancem v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja njihovi delodajalci. Zavod povrne delodajalcem izplačana nadomestila po predložitvi zahtevka, kateremu morajo priložiti:
pravilno in popolno izpolnjeno Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela in druge obračunske dokumente. Hrbtno stran potrdila pa lahko nadomesti računalniško izpisana specifikacija zahtevka, ki vključuje vse podatke, zahtevane na hrbtni strani potrdila, in je potrjena z žigom in podpisom odgovorne osebe pri delodajalcu.

V primeru, ko delodajalec zahteva refundacijo nadomestila za dan, ko delavec prostovoljno daruje kri, je delodajalec zahtevi za refundacijo dolžan priložiti potrdilo na posebnem obrazcu, ki ga predpiše Zavod o tem, da je delavec daroval kri.

Natančna navodila za pripravo obračunov nadomestil plač se nahajajo v Pravilniku o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil.

Pravilnik vsebuje poleg povzetka zakonskih in podzakonskih določb tudi vse formule za izračun, v prilogi pa preglednico po razlogih zadržanosti, vzorec potrdila delodajalca za primer prostovoljnega darovanja krvi in vzorec zahtevka za refundacijo bruto nadomestil plače in morebitnih prispevkov od razlike do minimalne plače.

Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije pa je pripravil tudi pripomoček za lažji izračun bruto nadomestila in za pripravo zahtevka za refundacijo.

Pripomoček - dejanski obračun-2007
Pripomoček - fiksni obračun-2007
Pripomoček za preračun iz SIT v EUR

Pravna podlaga

Zakon o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (Ur. l. RS. št. 72/06 ZZVZZ-UPB3, 114/06-ZUTPG, 91/07, 71/08, 76/08)
Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Ur. l. RS, št. 30/03, 35/03, 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06, 64/07, 33/08, 71/08)
Zakon o delovnih razmerjih (Ur. l. RS, št. 42/02, 79/06-ZZZPB-F, 46/07 Odl. US: U-I-45/07, 103/07, 45/08-ZArbit)
Navodilo o uresničevanju pravice zavarovancev do začasne zadržanosti od dela in do nadomestila plače
Pravilnik o obračunu bruto nadomestil plač med začasno zadržanostjo od dela v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja in o načinu vlaganja zahtevkov delodajalcev za povračilo izplačanih nadomestil (Ur. l. RS, št. 130/04, 121/05, 129/06, 134/06 in 8/07 )
Zakono o usklajevanju transferjev posameznikom in gospodinjstvom v Republiki Sloveniji (Ur. l. RS, št. 114/06, 59/07-ZŠtip (63/07 popr.), 10/08-ZVarDod, 71/08)

Vloga in priloge

Ustrezno izpolnjeno Potrdilo o upravičeni zadržanosti od dela
V primeru darovanja krvi: predpisani obrazec, ki potrjuje, da je zavarovanec daroval kri

Upravna taksa

Takse prosto.

Podatki o dostopnosti služb ZZZS

Območne enote in izpostave ZZZS
Pogosta vprašanja in odgovori

Vir: ZZZS