Kako ravna zavarovanec do prejema in po prejemu odločbe imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije ZZZS, s katero odloči o začasni zadržanosti od dela ?

Osebni zdravnik zavarovanca ugotavlja začasno zadržanost od dela (upravičenost do bolniškega staleža) za obdobje, ki je v njegovi pristojnosti (prvih 30 koledarskih dni). Če osebni zdravnik meni, da se zavarovanec še ne more vrniti na delo, osebni zdravnik pošlje predlog k imenovanemu zdravniku na ZZS, in sicer vsaj tri dni pred iztekom začasne zadržanosti od dela.

Imenovani zdravnik ZZZS mora izdati odločbo o začasni zadržanosti od dela najpozneje v 8 dneh od prejema predloga osebnega zdravnika.

Do prejema odločbe imenovanega zdravnika ZZZS, v kateri ta opredeli trajanje začasne zadržanosti od dela, je zavarovanec doma (ne hodi v službo). Od dneva prejema odločbe dalje pa zavarovanec ravna v skladu z navodili v odločbi.

Če je zavarovanec že prejel (vsaj eno) odločbo imenovanega zdravnika ZZZS, s katero je bila odobrena začasna zadržanost od dela, njegov osebni zdravnik pa je ponovno predlagal podaljšanje začasne zadržanosti od dela, sta možni dve situaciji:

• znan datum zaključka bolniškega staleža iz predhodne odločbe: pri zavarovancu je bila začasna zadržanost od dela s predhodno odločbo imenovanega zdravnika zaključena (v izreku odločbe je bilo navedeno, da je zavarovanec od določenega dne dalje za svoje delo zmožen), od izdaje odločbe pa še ni preteklo 30 dni. V tem primeru se morata tako osebni zdravnik kot tudi zavarovanec ravnati po tej odločbi, kar pomeni, da mora zavarovanec nastopiti delo.
  Izjema je le v primeru, če osebni zdravnik ugotovi, da je prišlo do nenadnega in nepričakovanega poslabšanja zdravstvenega stanja zavarovanca, kar mora dokazati z dokumentacijo, iz katere je to razvidno, in zavarovanca še isti dan napotiti na obravnavo k imenovanemu zdravniku. V tem primeru je zavarovanec upravičen do začasne zadržanosti od dela najmanj do prejema nove odločbe imenovanega zdravnika, lahko pa ta podaljša začasno zadržanost od dela še za daljše obdobje;
• ni znan datum zaključka bolniškega staleža iz predhodne odločbe: imenovani zdravnik v predhodni odločbi ni zaključil začasne zadržanosti od dela, temveč je v izreku odločbe navedel, da lahko osebni zdravnik predlaga ponovno obravnavo, če meni, da zavarovanec še nadalje ni zmožen za delo. Osebni zdravnik bo v tem primeru zavarovancu dal navodilo, da ne hodi v službo in da doma počaka na odločitev imenovanega zdravnika, na imenovanega zdravnika ZZZS pa naslovil nov predlog za podaljšanje začasne zadržanosti od dela.

Zavarovanec ali delodajalec (ali oba) lahko zoper odločbo imenovanega zdravnika v roku 5 delovnih dni od vročitve odločbe vložita pritožbo pri imenovanem zdravniku, ki je odločbo izdal. O pritožbi odloči Zdravstvena komisija Zavoda za zdravstveno zavarovanje Slovenije v roku 8 delovnih dni od prejema pritožbe.

Ne glede na vloženo pritožbo se mora zavarovanec ravnati v skladu s prejeto odločbo imenovanega zdravnika, kot je obrazloženo zgoraj.

Zdravstvena komisija, kot drugostopenjski organ, lahko zavrne pritožbo kot neutemeljeno, kar pomeni, da odločba imenovanega zdravnika ZZZS ostane nespremenjena. Če Zdravstvena komisija ugotovi, da je pritožba utemeljena, spremeni odločitev imenovanega zdravnika. Pri odločanju v pritožbenem postopku presoja zdravstveno in drugo dokumentacijo, obenem pa je pozorna tudi na to, v katerih primerih je začasno zadržanost od dela utemeljena »do prejema« odločbe imenovanega zdravnika.

V praksi se dogaja, da zavarovanec prične delati, nato pa mu bodisi imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija (po pritožbi) odobri začasno zadržanost od dela tudi za nazaj (npr. za obdobje, v katerem je delal). V tem primeru je zavarovanec, kljub naknadno odobrenemu »bolniškemu staležu«, upravičen do plače za opravljeno delo in ne do nadomestila zaradi začasne zadržanosti od dela (ker dejansko ni bil zadržan od dela, temveč je delal). Delodajalec za to obdobje ne sme zahtevati refundacije nadomestila od ZZZS, temveč mora zavarovancu izplačati plačo.

Odločba Zdravstvene komisije je v upravnem postopku dokončna. Zoper njo je možno uveljavljati sodno varsto z vložitvijo tožbe pri Delovnem in socialnem sodišču.

Vir: ZZZS