Sobivanje je postalo pravica iz obveznega zdravstvenega zavarovanja - uvedba novega razloga 16 za zadržanosti od vključno 17. 4. 2021 dalje

V Uradnem listu RS, št. 51/21, z dne 2. 4. 2021, je bil objavljen Zakon o spremembah in dopolnitvah Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ-O), ki je spremenil sedemnajsto alinejo 1. točke prvega odstavka 23. člena Zakona o zdravstvenem varstvu in zdravstvenem zavarovanju (ZZVZZ) Uradni list RS, št. 72/06 – uradno prečiščeno besedilo, 114/06 – ZUTPG, 91/07, 76/08, 62/10 – ZUPJS, 87/11, 40/12 – ZUJF, 21/13 – ZUTD-A, 91/13, 99/13 – ZUPJS-C, 99/13 – ZSVarPre-C, 111/13 – ZMEPIZ-1, 95/14 – ZUJF-C, 47/15 – ZZSDT, 61/17 – ZUPŠ, 64/17 – ZZDej-K, 36/19, 189/20 – ZFRO in 52/21), ki med drugim ureja pravico do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču z bolnim otrokom. Spremembe v tem delu so pričele veljati dne 17. 4. 2021.

Z dnem uveljavitve ZZVZZ-O (torej do vključno 16. 04. 2021) je prenehal veljati 98. člen Zakona o interventnih ukrepih za omilitev posledic drugega vala epidemije COVID-19 (Uradni list RS, št. 175/20, 203/20 – ZIUPOPDVE in 15/21 – ZDUOP), s katerim so se zaradi omilitve posledic drugega vala epidemije nalezljive bolezni COVID-19 začasno dopolnile določbe ZZVZZ glede pravice staršev do sobivanja v zdravstvenem zavodu ob bolnem otroku.

Razlika v ureditvi pravice do sobivanja po ZZVZZ-O glede na do vključno 16. 4. 2021 veljavno ureditev po interventni zakonodaji (ZIUPOPDVE in ZDUOP), je naslednja:

• gre za trajno pravico (ne več začasno v skladu z interventnimi ukrepi);
• sobivanje z otrokom je omogočeno tudi v primeru, če je otrok z odločbo ZZZS nameščen v zdravilišče;
• razširjen je krog oseb, ki ima pravico do sobivanja;
• pravica do sobivanja tudi v primer usposabljanja za kasnejšo rehabilitacijo;
• pravica je financirana iz obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Vsebina pravice

Pravico do sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču sestavljajo tri upravičenja, in sicer:

• pravica do kritja stroškov nastanitve in prehrane za čas sobivanja v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču;
• pravica do upravičene zadržanosti od dela za čas sobivanja (bolniški stalež zaradi sobivanja);
• pravica do nadomestila za čas sobivanja v višini 80 % od osnove po ZZVZZ od 1. delovnega dne v breme ZZZS.

Upravičenci

Zakon kot upravičence navaja starše, rejnika, skrbnika, zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar sobiva ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja(če dejansko neguje in varuje otroka svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja, prav tako rejnik in skrbnik, kadar otroka dejansko negujeta in varujeta). Z zakoncem oziroma zunajzakonskim partnerjem sta izenačena tudi partnerja v sklenjeni oz. nesklenjeni partnerski zvezi.

Pravico lahko uveljavlja zgolj eden od upravičencev (npr. eden od staršev in ne oba istočasno). Druge osebe (tudi, če so v sorodstvenem razmerju – npr. dedki, babice, tete, strici ipd.) nimajo pravice do sobivanja, razen če so z odločbo pristojnega organa opredeljeni kot skrbniki in dejansko negujejo in varujejo otroka.

Zgoraj navedeni upravičenci imajo vedno pravico do plačila stroškov nastanitve in prehrane. Pravico do začasne zadržanosti od dela in s tem do nadomestila pa imajo zgolj tisti, ki izpolnjujejo tudi pogoje za priznanje nadomestila. Tako pravice do nadomestila zaradi sobivanja nimajo upokojenci, brezposelni, saj v zdravstveno zavarovanje niso vključeni z ustrezno zavarovalno podlago. Prav tako nimajo pravice do nadomestila tiste osebe, ki zaradi nege in varstva otroka že prejemajo dohodek za ta namen (npr. družinski pomočniki, osebni asistenti, poklicni rejniki), saj se nadomestilo zagotavlja zgolj ob izpadu osebnega dohodka.

Zavarovanci iz 22. točke prvega odstavka 15. člena ZZVZZ (priporniki, ki niso zavarovanci iz drugega naslova do trenutka nastopa pripora oziroma jim zavarovanje preneha v času pripora, obsojenci na prestajanju kazni zapora, mladoletniškega zapora, mladoletniki na prestajanju vzgojnega ukrepa oddaje v prevzgojni dom, osebe, ki jim je izrečen varnostni ukrep obveznega psihiatričnega zdravljenja in varstva v zdravstvenem zavodu ter obvezno zdravljenje odvisnosti od alkohola in drog) nimajo pravice do sobivanja, razen matere ob otroku, ki sicer biva pri materi v skladu s predpisi, ki urejajo izvrševanje kazenskih sankcij.

Starost otroka, do katere je mogoče uveljavljati pravico

Pravico do sobivanja (vsa tri upravičenja) je mogoče uveljavljati:

• do vključno 14. leta otrokove starosti (14,99 let oz. do vključno dneva pred 15. rojstnim dnem);
• do 18. leta otrokove starosti (17,99 let oz. do vključno dneva pred 18. rojstnim dnem) oziroma dokler traja roditeljska pravica v primeru težje okvare ali poškodbe možganov ali hrbtenjače, pri kateri je potrebno usposabljanje za poznejšo medicinsko rehabilitacijo na domu, ali v primeru kronične bolezni ali okvare v času usposabljanja za poznejšo medicinsko rehabilitacijo na domu, ali v primeru zdravljenja težkega zdravstvenega stanja;
• ne glede na starost za osebo s posebnimi potrebami, ki potrebuje 24-urno nego in oskrbo, oziroma z osebo s statusom po zakonu, ki ureja socialno vključevanje invalidov (če ima z odločbo Centra za socialno delo priznan status invalida po Zakonu o socialnem vključevanju invalidov Zakon o socialnem vključevanju invalidov (Uradni list RS, št. 30/18) ali pa ohranja ta status, ki ga je pridobila še po Zakonu o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih oseb Zakon o družbenem varstvu duševno in telesno prizadetih oseb (Uradni list SRS, št. 41/83, Uradni list RS, št. 114/06 – ZUTPG, 122/07 – odl. US, 61/10 – ZSVarPre in 40/11 – ZSVarPre-A)). Torej je pravico do sobivanja mogoče uveljavljati tudi za polnoletne osebe.

Sobivanje v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču

Sobivanje pomeni nastanitev (prenočevanje) in prehrano pri izvajalcu, kjer je otrok hospitaliziran oziroma v zdravilišču, če mu je bilo zdravljenje v zdravilišču odobreno z odločbo imenovanega zdravnika ali zdravstvene komisije ZZZS. V primeru sobivanja v zdravilišču upravičenec lahko uveljavi vsa tri upravičenja iz naslova sobivanja.

Sobivanje v tujini

Zakon izrecno izključuje povračilo stroškov v primeru sobivanja staršev ob bolnem otroku v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču, ki je v tujini.

Podrobnejša navodila glede posameznih upravičenj

1. Kritje stroškov nastanitve in prehrane

Sobivanje pogodbeni izvajalec (bolnišnica, zdravilišče) zagotovi v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja.

Nastanitev je dolžan zagotoviti izvajalec v okviru svojih prostorskih zmožnosti. Če izvajalec zaradi omejenih prostorskih zmogljivosti ne more zagotoviti nastanitve staršu, prednost pri nastanitvi presoja glede na zdravstveno stanje in starost otroka, krajevno oddaljenost od prijavljenega prebivališča otroka ali starša in obstoj posebnih potreb otroka.

2. Uveljavljanje upravičene zadržanosti od dela

Upravičenec do nadomestila (v nadaljevanju: zavarovanec) je upravičen do zadržanosti od dela zaradi sobivanja zgolj za tiste dni, ko prenoči v bolnišnici ali zdravilišču ter za zadnji dan hospitalizacije oziroma zadnji dan zdraviliškega zdravljenja otroka. Upravičeno zadržanost od dela za čas morebitnega začasnega odpusta ureja zavarovanec pri pediatru (na podlagi potrdila o začasnem odpustu), ki mu za ta čas odobri nego, če je ta potrebna.

Zavarovanec upravičeno zadržanost od dela in s tem tudi ustrezno izplačilo nadomestila uveljavlja na podlagi potrdila o sobivanju, ki ga izda bolnišnica ali zdravilišče. Potrdilo se izda ob zaključku sobivanja (če je bilo sobivanje znotraj enega koledarskega meseca – npr. od 20. 4. 2021 do 25. 4. 2021). Če pa je upravičenec sobival ob prehodu iz enega v drug mesec (npr. od 20. 4. 2021 do 10. 5. 2021) ali več mesecev (od 20. 4. 2021 do 10. 7. 2021), se potrdilo izda ob zaključku vsakega koledarskega meseca (torej aprila, maja in junija, v juliju pa ob zaključku sobivanja). Na ta način lahko zavarovanec pravočasno uveljavlja upravičeno zadržanost od dela in izplačilo nadomestila.

Bolniški list se v primeru sobivanja ne izdaja, temveč se izplačilo nadomestila opravi zgolj na podlagi potrdila bolnišnice oziroma izvajalca zdraviliškega zdravljenja (ni se treba predhodno zglasiti pri pediatru za izdajo elektronskega bolniškega lista ali pošiljati predloga imenovanemu zdravniku za odobritev).

Delavci v delovnem razmerju potrdilo ob koncu hospitalizacije ali zdraviliškega zdravljenja otroka oziroma ob koncu vsakega koledarskega meseca predložijo neposredno delodajalcu, samostojni zavezanci pa k vlogi za izplačilo nadomestila, ki jo za vsak mesec posredujejo na ZZZS.

Potrdilo, ki ga izda bolnišnica oziroma zdravilišče, je v spodnji prilogi. Zavarovanec je dolžan izpolniti izjavo, ki se nahaja pod potrdilom, s katero potrdi, da so vsi podatki, ki jih je navedla pooblaščena oseba bolnišnice oziroma zdravilišča, pravilni in verodostojni (njegovi podatki in podatki osebe, s katero sobiva v bolnišnici oziroma zdravilišču). Če se v postopku refundacije ali izplačila nadomestila ugotovi, da podatki niso resnični, zavarovanec ni upravičen do nadomestila oziroma je dolžan nadomestilo vrniti.

Ureditev pravice do sobivanja posega tudi v ureditev pravice do usposabljanja staršev za poznejšo rehabilitacijo na domu, ki je bila do sedaj podrobneje urejena v 2. in 3. odstavku 40. člena Pravil obveznega zdravstvenega zavarovanja, Pravila obveznega zdravstvenega zavarovanja (Uradni list RS, št. 79/94, 73/95, 39/96, 70/96, 47/97, 3/98, 3/98, 51/98 – odl. US, 73/98 – odl. US, 90/98, 6/99 – popr., 109/99 – odl. US, 61/00, 64/00 – popr., 91/00 – popr., 59/02, 18/03, 30/03, 35/03 – popr., 78/03, 84/04, 44/05, 86/06, 90/06 – popr., 64/07, 33/08, 7/09, 88/09, 30/11, 49/12, 106/12, 99/13 – ZSVarPre-C, 25/14 – odl. US, 25/14, 85/14, 10/17 – ZČmIS, 64/18 in 4/20) (v nadaljevanju POZZ), po katerem ima eden od staršev pravico do bivanja v bolnišnici v času trajanja usposabljanja ter za navedeni čas tudi pravico do začasne zadržanosti od dela in s tem do nadomestila (pri otrocih s težjo okvaro oziroma poškodbo možganov ali hrbtenjače je dolžina usposabljanja odvisna od programa, vendar traja lahko v posameznem primeru največ 30 dni, pri otrocih s kroničnimi boleznimi ali okvarami pa je trajanje v posameznem primeru omejeno na največ 14 dni). Trajanje pravice do sobivanja, če se pri tem hkrati izvaja usposabljanje starša za poznejšo rehabilitacijo na domu, ni več časovno omejeno, temveč lahko traja toliko časa, koliko časa je otrok hospitaliziran. Tudi v tem primeru bo upravičenec do sobivanja uveljavljal začasno zadržanost od dela s pravico do nadomestila plače za čas sobivanja, ki je razviden iz potrdila bolnišnice. Tako imenovani zdravnik oziroma zdravstvena komisija ZZZS ne odločata več o začasni zadržanosti od dela zaradi usposabljanja za kasnejšo rehabilitacijo na domu. Zato za obdobje zadržanosti od vključno 17. 4. 2021 ni več mogoče izdati eBOL z razlogom 10-usposabljanje za rehabilitacijo otroka. Če se je usposabljanje za kasnejšo rehabilitacijo pričelo pred 16. 4 2021, se za obdobje zadržanosti do vključno 16. 4. 2021 izda eBOL z razlogom "10-usposabljanje za rehabilitacijo otroka", za obdobje zadržanosti od vključno 17. 4. 2021 pa zavarovana oseba uveljavi nadomestilo na podlagi potrdila izvajalca o sobivanju. Določbe v zvezi z usposabljanjem za rehabilitacijo otroka bodo ob prvi spremembi POZZ črtane. Potrebna bo tudi uskladitev Potrdila o upravičeni zadržanosti od dela (obr. BOL) ter sprememba Pravilnika o obrazcih in listinah za uresničevanje obveznega zdravstvenega zavarovanja.

3. Nadomestilo plače in uveljavljanje refundacije oz. izplačila nadomestila

Pravica do denarnega nadomestila zaradi sobivanja enega od staršev, rejnika, skrbnika, zakonca ali zunajzakonskega partnerja, kadar sobiva ob otroku svojega zakonca ali zunajzakonskega partnerja, v zdravstvenem zavodu ali zdravilišču z bolnim otrokom traja, dokler traja sobivanje.

Upravičenec je za čas sobivanja upravičen do nadomestila v višini 80 % od osnove po ZZVZZ od prvega delovnega dne v breme ZZZS.

Delavcem v delovnem razmerju nadomestilo plače izplača delodajalec na podlagi izdanega potrdila bolnišnice ali zdravilišča. Znesek izplačanega nadomestila plače delodajalec refundira, tako da pri ZZZS vloži zahtevek za refundacijo, h kateremu priloži potrdilo bolnišnice ali zdravilišča (enako kot pri darovanju krvi). Pri obračunu nadomestila in pripravi zahtevka za refundacijo se uporablja za zadržanosti od vključno 17. 04. 2021 nov razlog "16-sobivanje z otrokom". Obračun nadomestila za ta razlog je lahko na zahtevku za refundacijo, na katerem so obračuni tudi za druge razloge zadržanosti. Z novim razlogom zadržanosti bo dopolnjen tudi portal SPOT, zato delodajalce in računovodske servise prosimo, da zahtevke za refundacijo oddajajo elektronsko. Več o uveljavljanju refundacije nadomestil plač s strani delodajalcev najdete v povezavi.

Dosedanji razlog "14-sobivanje" se uporabi le za začasne zadržanosti od dela zaradi sobivanja v bolnišnici ob bolnem otroku do vključno 16. 4. 2021 (gre za agentski posel po ZIUPOPDVE in ZDUOP). Razlog "14-sobivanje" je teoretično lahko ustrezen razlog še 3 leta, kolikor velja zastaralni rok za vložitev zahtevka za refundacijo nadomestila, in sicer, če gre za sobivanje v bolnišnici ob bolnem otroku od 28. 11. 2020 do 16. 4. 2021 (po ZIUPOPDVE) ter od 31. 12. 2021 do 16. 4. 2021, ko so pričele veljati še določbe o možnosti sobivanja tudi pri polnoletnih osebah (po ZDUOP).

Določbe interventne zakonodaje (ZIUPOPDVE in ZDUOP) so veljale le za sobivanje v zdravstvenem zavodu (bolnišnici), ne pa tudi za sobivanje v zdravilišču. Če je bil otrok nepretrgoma hospitaliziran v bolnišnici v času veljavnosti določb interventne zakonodaje kot tudi v času veljavnosti zakona – npr. od 10. 4. do 24. 4. 2021, je potrebno pripraviti dva ločena obračuna, in sicer en obračun za obdobje od 10. 4. 2021 do 16. 4. 2021 z razlogom "14-sobivanje" (agentski posel) ter drug obračun za obdobje od 17. 4. 2021 do 24. 4. 2021 z razlogom "16-sobivanje z otrokom" (nadomestilo iz OZZ po ZZVZZ).

Če za isto obdobje obstoji veljavna dokončna odločba imenovanega zdravnika oziroma zdravstvene komisije ZZZS, s katero je zavarovancu odobrena nega za bolnega otroka, ter potrdilo o sobivanju, ker je bil otrok v času veljavnosti odločbe hospitaliziran ali napoten na zdravljenje v zdravilišče, se nadomestilo izplača zaradi razloga »nega«. Delodajalec torej vloži refundacijski zahtevek z razlogom "6-nega". Navedeno pomeni, da izvajalec sobivanja (bolnišnica ali zdravilišče) zagotovi zavarovancu prehrano in nastanitev v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja, zavarovancu pa se na podlagi dokončne odločbe, s katero je bilo odločeno o razlogu zadržanosti od dela, izplača nadomestilo zaradi nege otroka in ne zaradi sobivanja. Nadomestilo zaradi nege otroka in zaradi sobivanja se obračuna v enakem odstotku od osnove (v obeh primerih 80 %).

Dokončna odločba imenovanega zdravnika oz. zdravstvene komisije ZZZS se torej ne odpravlja (spreminja) le zato, ker se kasneje ugotovi, da je bil otrok v času odobrene nege hospitaliziran oziroma v zdravilišču. V takšno odločbo se lahko poseže le, če zavarovanec ali delodajalec zahtevata obnovo postopka in se izkaže, da so izpolnjeni pogoji za obnovo postopka, kar preveri imenovani zdravnik ali zdravstvena komisija (organ, ki je odobril začasno zadržanost od dela zaradi nege). V primeru, da se postopek obnovi, dokončna odločba odpravi, se z novo odločbo lahko odobri nega le za obdobje, za katero ni bilo izdano potrdilo o sobivanju. Delodajalec za obdobje sobivanja vloži refundacijski zahtevek z razlogom "16-sobivanje z otrokom".

Samostojni zavezanci uveljavljajo izplačilo nadomestila neposredno od ZZZS z vložitvijo posebnega zahtevka, h kateremu priložijo potrdilo bolnišnice ali zdravilišča. Vloga za izplačilo nadomestila je dostopna na spletnih straneh ZZZS v povezavi Uveljavljanje pravice do nadomestila samostojnih zavezancev. Podatke o osnovi in limitu za namen obračuna nadomestila ZZZS pridobi od Finančne uprave Republike Slovenije (FURS). Samostojni zavezanci pa morajo sami na FURS posredovati fotokopijo potrdila o sobivanju kot dokazilo o zadržanosti od dela, za katerega zavezancu ni treba obračunati in plačati prispevkov za socialno varnost.

Potrdilo o sobivanju

Vrste zadržanosti od dela zaradi otroka

Vir: ZZZS